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我要報名

<連續報名模式> <修改報名表資料>

01.姓名

02.性別

1.男

2.女

03.身分證字號

04.出生年月日(西元)

05.聯絡電話或手機

06.電子郵件(收通知用)

07.聯絡地址

08.其他備註說明

09.開立收據：(抬頭/姓名)

10.開立收據：(統編/身分證字號)

11.本人已詳閱簡章及報名表所有內容並了解其內容無誤，本人並同意貴會於課程執行所需範圍內使用本人提供之個人資料。

是

報名狀況:正取 1/20 備取: 0/15